Анкета члена рода Гассельблат

I.1. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     2. ДАТА, МЕСТО РОЖДЕНИЯ  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     3. ДАТА, МЕСТО СМЕРТИ   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     4. ДАТА, МЕСТО И НАЗВАНИЕ ОКОНЧЕННОГО УЧЕБНОГО ЗАВЕДЕНИЯ _ _ _ _ 
         _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     5. РОД ЗАНЯТИЙ   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     6. НАЛИЧИЕ УЧЕНЫХ СТЕПЕНЕЙ, СПЕЦИАЛЬНЫХ ЗВАНИЙ  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
       _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     7. ПУБЛИКАЦИИ (НА ОТДЕЛЬНЫХ ЛИСТАХ), _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     8. НАГРАДЫ   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     9. АДРЕС И ТЕЛЕФОН  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
 
II.1. Ф.И.О. ОТЦА, ГОД И МЕСТО РОЖДЕНИЯ, РОД ЗАНЯТИЙ  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
       _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
       _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     2.  Ф.И.О. МАТЕРИ, ГОД И МЕСТО РОЖДЕНИЯ, РОД ЗАНЯТИЙ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
       _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
       _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 


III.1. ЖЕНА (МУЖ) В ПЕРВОМ БРАКЕ, Ф.И.О. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     2. ДАТА И МЕСТО РОЖДЕНИЯ  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     3. ДАТА И МЕСТО СМЕРТИ   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     4. ДАТА И МЕСТО РЕГИСТРАЦИИ БРАКА _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     5. ДАТА И МЕСТО РЕГИСТРАЦИИ РАЗВОДА  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     6. РОД ЗАНЯТИЙ ЖЕНЫ (МУЖА)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     7. ОТЕЦ ЖЕНЫ (МУЖА), Ф.И.О., ДАТЫ И МЕСТА РОЖДЕНИЯ, СМЕРТИ,   _ _ _ _ 
        РОД ЗАНЯТИЙ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
         _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     8. МАТЬ ЖЕНЫ (МУЖА), Ф.И.О., ДАТЫ И МЕСТА РОЖДЕНИЯ, СМЕРТИ,  _ _ _ _ 
        РОД ЗАНЯТИЙ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
         _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

IV. ДЕТИ ОТ ПЕРВОГО БРАКА, Ф.И.О., ДАТЫ И МЕСТА РОЖДЕНИЯ
    1._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
    2._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
    3._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

Примечания:
Дата, место и причина изменения фамилий (с какой на какую), наличие усыновлённых или переданных на усыновление детей и наступившие изменения фамилии и отчества усыновлённого, другие имеющиеся существенные данные для составления родословного древа, указываются на отдельном листе.

При наличии других браков на отдельном листе указать параметры раздела III и IV.